FAXお申し込み用紙
この用紙を印刷して向山農場宛に送信してください。
| ご注文の商品
平成20年度 おぼろづき(新米) 種類:白米 2kg
価格:1,260円(消費税込み) 数量 袋 平成20年度 ななつぼし(新米) 種類:白米 5kg 価格:2,310円(消費税込み) 数量 袋 平成20年度 ななつぼし(新米) 種類:白米 10kg 価格:4,515円(消費税込み) 数量 袋 平成20年度 ななつぼし(新米) 種類:玄米 2kg 価格:945円(消費税込み) 数量 袋 平成20年度 ななつぼし(新米) 種類:玄米 5kg 価格:2,100円(消費税込み) 数量 袋 平成20年度 ななつぼし(新米) 種類:玄米 10kg 価格:4,095円(消費税込み) 数量 袋 商品代金 円: 送料 円:(代引手数料 円) 合計金額 円 |
|
| お名前・フリガナ | |
| 郵便番号・ご住所 | 〒 − |
| 電話/FAX | |
| ご希望お届け時間 | 指定なし:午前中:12時〜14時:14時〜16時:16時〜18時:18時〜20時:20時〜21時 |
| お支払方法 | 代金引換 郵便振替 銀行振込 ※大量にご購入されるお客様は代金引換配送でご購入下さい。 |
| 通信欄 | |
| <ご贈答など、お届け先が、お申し込みの方と違う場合は、下記にお届け先住所を記入してください> | |
| お名前・フリガナ | |
| 郵便番号・ご住所 | 〒 − |
| 電話/FAX | |
| ご希望お届け時間 | 指定なし:午前中:12時〜14時:14時〜16時:16時〜18時:18時〜20時:20時〜21時 |
■向山農場
〒048-1311
北海道磯谷郡蘭越町字吉国127番地9
TEL 0136-57-6153
FAX 0136(51)2662 メールアドレス info@mukaiyamafarm.com